一、 緒論：皮膚鏡在皮膚腫瘤診斷中的作用
皮膚鏡，又稱表皮透光顯微鏡，已成為現代皮膚科醫師不可或缺的非侵入性診斷工具。它透過光學放大與特殊照明技術，讓醫師得以觀察表皮、真皮乳頭層及淺層血管網的細微結構，這些結構在肉眼檢查下是無法辨識的。對於皮膚腫瘤，尤其是黑色素細胞病變的診斷，皮膚鏡極大地提高了臨床診斷的準確性，減少了不必要的活檢，並能更早期地發現惡性病變。在眾多皮膚惡性腫瘤中，黑色素瘤因其高轉移性與致死率而備受關注，而結節性黑色素瘤（Nodular Melanoma, NM）更是其中一種侵襲性強、生長快速且預後相對較差的亞型。傳統上，結節性黑色素瘤可能因其外觀類似良性結節而被忽略，導致診斷延誤。此時，皮膚鏡的應用便顯得至關重要，它能揭示病灶深層的色素網絡、血管形態及特殊結構，為鑑別良惡性提供關鍵線索。近年來，隨著技術進步，polarized dermatoscope（偏振光皮膚鏡）的普及，進一步提升了影像的清晰度與對比度，使得皮下結構的觀察更為細緻。本文將深入探討皮膚鏡下結節性黑色素瘤的影像特徵、鑑別要點，並比較不同皮膚鏡技術的應用價值。
二、 結節性黑色素瘤的臨床病理特徵
1. 結節性黑色素瘤的生物學行為
結節性黑色素瘤約佔所有黑色素瘤的15%-30%，在香港等亞洲地區，其比例可能因膚色與日照習慣而略有不同。與其他亞型（如淺層擴散型）最大的區別在於，結節性黑色素瘤通常缺乏明顯的放射狀生長（水平生長期），而直接進入垂直生長期。這意味著腫瘤細胞會快速向下侵襲真皮及皮下組織，形成隆起或息肉狀的結節。其生物學行為極為侵襲，生長速度驚人，可能在數週至數月內迅速增大。由於缺乏周邊的「原位」成分，臨床上常表現為對稱、邊界相對清晰的結節，容易誤診為藍痣、血管瘤或脂漏性角化症。這種「偽良性」的外觀正是其危險之處，統計顯示，結節性黑色素瘤被診斷時的布雷斯洛厚度（Breslow thickness）通常較厚，預後也相對較差，五年存活率明顯低於早期發現的黑色素瘤。
2. 結節性黑色素瘤的組織學特徵
在組織病理學上，結節性黑色素瘤的特徵是腫瘤細胞在真皮內形成結節狀或球狀的團塊，表皮成分可能很少或僅限於腫瘤頂部。腫瘤細胞形態多樣，可為上皮樣、梭形或混合型，並伴有不同程度的色素沉著。常見的組織學發現包括高度的細胞異型性、豐富的有絲分裂象、腫瘤性壞死以及真皮內的派傑樣播散。這些侵襲性的組織學特徵，對應到皮膚鏡影像上，便會呈現出特定的模式，例如因快速生長導致的異常血管增生，或因色素顆粒在真皮深部聚集而產生的藍色調。理解這些病理基礎，有助於皮膚科醫師更精準地解讀nodular melanoma dermoscopy（結節性黑色素瘤皮膚鏡）所見，將微觀的細胞行為與宏觀的影像特徵聯繫起來。
三、 皮膚鏡下結節性黑色素瘤的典型影像特徵
1. 皮膚鏡下的整體結構評估
評估結節性黑色素瘤時，首先需進行整體結構分析。與許多良性痣的對稱性不同，結節性黑色素瘤在皮膚鏡下常表現為結構不對稱。病灶的顏色與結構分佈不均，可能呈現多種顏色混雜，如藍黑色、灰色、紅色甚至白色。由於其垂直生長特性，邊緣可能相對清晰，但缺乏良性結節常見的均勻色素網或規律的點狀結構。整體而言，影像給人一種「混亂」或「不協調」的視覺感受，這是啟動惡性警訊的第一步。
2. 色素分佈的模式：均勻性、不均勻性分析
色素模式是診斷的核心。結節性黑色素瘤的色素分佈極不均勻，可能出現以下多種模式並存：
- 藍白色面紗（Blue-White Veil）：這是一種不規則、結構模糊的藍白色雲霧狀區域，覆蓋在部分色素沉著區之上。它對應於真皮乳頭層的密集色素顆粒及上方的角質層增生，是黑色素瘤（尤其是結節型）的強烈提示。
- 多種藍色調：包括鋼藍色卵圓形巢、藍黑色均質區域等，反映色素位於真皮深部。
- 不規則的點狀、球狀或團塊狀色素：這些結構大小、形狀不一，散亂分佈。
- 退行性結構：如灰藍色點、胡椒粒狀色素，可能與腫瘤免疫反應相關。
相反，均勻的色素分佈或單一的結構模式更傾向於良性診斷。
3. 血管形態的多樣性：點狀、線狀、不規則血管
血管形態在評估無色素性或低色素性結節性黑色素瘤時尤為關鍵。由於腫瘤快速生長需要大量血液供應，會形成異常的新生血管。常見的血管形態包括：
- 不規則線狀血管（Irregular Linear Vessels）：形態扭曲、口徑不一、分佈雜亂的線狀血管。
- 點狀血管（Dots）：細小的紅色點狀結構，可能均勻或不均勻分佈。
- 螺旋狀或髮夾狀血管（Coiled/Polymorphous Vessels）：多種形態血管混合存在，被稱為「多形性血管」，是惡性腫瘤的典型表現。
- 腎小球樣血管（Glomerular Vessels）：類似腎小球的捲曲簇狀血管，也常見於黑色素瘤。
這些血管結構在polarized light dermoscopy（偏振光皮膚鏡）下觀察得更為清晰，因為偏振光能減少表面反射，更好地顯現真皮淺層的血管。
4. 特殊結構的出現：藍白色面紗、潰瘍、出血
除了上述特徵，一些特殊結構具有高度特異性。藍白色面紗已如前述。潰瘍在結節性黑色素瘤中也相當常見，皮膚鏡下表現為黃紅色、無結構的區域，表面可能覆有血痂，這是由於腫瘤快速生長導致表皮缺血壞死所致。新鮮的點狀或片狀出血（紅黑色區域）也常被觀察到。這些繼發性改變，結合主要的色素與血管異常，共同構成了結節性黑色素瘤的複雜影像圖譜。
四、 皮膚鏡下結節性黑色素瘤的鑑別診斷
1. 皮膚鏡下鑑別結節性黑色素瘤與普通痣
鑑別結節性黑色素瘤與普通痣（特別是皮內痣或藍痣）是臨床常見挑戰。皮膚鏡提供了細微的區分標準：
| 特徵 | 結節性黑色素瘤 | 普通痣（如皮內痣/藍痣） |
|---|---|---|
| 整體結構 | 不對稱，結構混亂 | 對稱或輕度不對稱，結構均勻 |
| 色素模式 | 多色性，藍白色面紗，不規則點球狀 | 單色或雙色（棕、黑），均勻的網狀或球狀結構 |
| 血管形態 | 多形性不規則血管（線狀、點狀、螺旋狀） | 罕見血管，或僅見規則的逗號狀、點狀血管 |
| 特殊結構 | 常見潰瘍、出血 | 罕見潰瘍，表面可有毛囊開口 |
例如，藍痣雖也呈現藍灰色調，但其顏色均勻，邊界清晰，結構單一（均質性或輕微波浪狀），且無多形性血管或潰瘍。運用ABCD規則（不對稱、邊界、顏色、微分結構）或七點檢查表進行系統評估，能有效提高鑑別準確率。
2. 皮膚鏡下鑑別結節性黑色素瘤與其他皮膚腫瘤（如基底細胞癌、鱗狀細胞癌）
結節性黑色素瘤也需與其他常見皮膚惡性腫瘤區分。基底細胞癌（BCC）皮膚鏡下常見樹枝狀血管、藍灰色卵圓形巢、輪輻狀區域及潰瘍，但其色素通常不如黑色素瘤多樣，且缺乏藍白色面紗。鱗狀細胞癌（SCC）則以白色至黃色的角質團塊、不規則的點狀或髮夾狀血管及潰瘍為主要特徵，色素結構通常不明顯。無色素性結節性黑色素瘤可能與SCC或血管瘤混淆，此時仔細分析血管形態至關重要：黑色素瘤的血管更為多形且雜亂，而SCC的血管常圍繞角質團塊，血管瘤則呈現典型的紅藍色腔隙結構。系統性的nodular melanoma dermoscopy分析，必須將所有特徵納入考量，而非依賴單一指標。
五、 偏振光與非偏振光皮膚鏡在結節性黑色素瘤診斷中的比較
1. 偏振光皮膚鏡的優勢與局限
偏振光皮膚鏡通過交叉偏振濾片，只允許特定方向的光線進入，從而消除皮膚表面的鏡面反射。這項技術帶來多重優勢：首先，它無需與皮膚直接接觸（接觸式偏振光鏡除外），避免了壓迫導致的血管變形，更適合觀察血管形態，對於評估結節性黑色素瘤的多形性血管至關重要。其次，它能更清晰地顯現淺色病灶的色素結構及藍白色面紗。此外，偏振光能更好地穿透角質層，顯示真皮深部的色素，使鋼藍色調更為明顯。然而，其局限在於可能削弱某些表淺結構的對比度，例如表皮的網狀色素模式有時不如非偏振光下清晰。同時，polarized dermatoscope設備成本通常較高。
2. 非偏振光皮膚鏡的應用場景
非偏振光（傳統接觸式）皮膚鏡需要與皮膚接觸並使用浸液（如凝膠或酒精），以消除表面反射。其優勢在於能極佳地顯示表皮的色素網絡和細微結構，對於評估病灶的邊緣和表淺色素模式非常有用。在診斷結節性黑色素瘤時，它可能有助於觀察病灶周邊是否殘留任何放射狀生長跡象（儘管結節型少見）。對於角化明顯或表面不平的病灶，接觸式觀察可能更清晰。許多專家建議，在條件允許的情況下，結合使用兩種模式，可以獲得更全面的信息。例如，先用非偏振光觀察表淺色素，再用polarized light dermoscopy觀察深部色素和血管，實現優勢互補。
六、 案例分析：皮膚鏡在結節性黑色素瘤診斷中的應用
以下虛擬案例闡述皮膚鏡的實際應用：一名65歲男性，於香港某皮膚科診所就診，主訴胸前一個快速增大的黑色結節三個月。肉眼觀察為一個直徑約8毫米、隆起、藍黑色的圓頂形結節，表面光滑。臨床初步懷疑可能是藍痣或血管病變。進行皮膚鏡檢查（使用偏振光模式）發現：病灶中央為大面積、結構模糊的藍白色面紗，其下可見不規則的藍黑色團塊。周邊可見扭曲的線狀與點狀血管雜亂分佈。整體結構嚴重不對稱，並未觀察到良性藍痣常見的均勻藍灰色結構或良性血管瘤的紅藍色腔隙。根據這些典型的nodular melanoma dermoscopy特徵，高度懷疑為結節性黑色素瘤。隨即進行切除活檢，病理報告確診為布雷斯洛厚度3.2毫米的結節性黑色素瘤。此案例顯示，對於臨床表現可能「不典型」的結節，皮膚鏡能透過其內在的色素與血管結構，提供強有力的惡性證據，避免診斷延誤，尤其是在醫療資源密集如香港的地區，皮膚鏡已成為皮膚癌篩查的標準配備之一。
七、 結論：皮膚鏡是診斷結節性黑色素瘤的重要工具，需要結合臨床病理信息綜合判斷。
綜上所述，皮膚鏡，特別是polarized dermatoscope的發展，徹底改變了皮膚腫瘤的診斷模式。對於侵襲性強的結節性黑色素瘤，皮膚鏡能揭示其內在的混亂結構、多色性色素、多形性血管以及藍白色面紗、潰瘍等關鍵特徵，從而與良性痣或其他皮膚腫瘤進行有效鑑別。無論是polarized light dermoscopy還是非偏振光技術，各有其優勢場景，結合使用能最大化診斷信息。然而，必須強調，皮膚鏡是一種輔助診斷工具，而非病理診斷的金標準。最終診斷仍需依賴組織病理學檢查。皮膚科醫師需將皮膚鏡所見與患者的臨床病史（如病灶變化速度）、全身皮膚檢查以及風險因素（如家族史、日照史）相結合，進行綜合判斷。持續的教育與訓練，以累積解讀nodular melanoma dermoscopy影像的經驗，是提升診斷準確性、實現早期發現與治療、改善患者預後的基石。