免疫治療為何會產生副作用？
免疫治療，作為近年來癌症治療領域的革命性突破，其原理與傳統的化療或標靶治療截然不同。它並非直接攻擊癌細胞，而是透過「喚醒」或「增強」患者自身的免疫系統，讓免疫細胞能夠重新識別並消滅癌細胞。然而，正是這種作用機制，導致了獨特的副作用產生。理解這些副作用的根源，是有效管理它們的第一步。
免疫系統過度活化
您可以將免疫系統想像成一支訓練有素的軍隊，其職責是保衛身體，抵禦外來入侵者（如細菌、病毒）和內部的叛變者（如癌細胞）。在正常情況下，這支軍隊受到嚴格的調控，擁有「檢查點」機制，防止其過度攻擊自身的正常組織，避免引發自體免疫疾病。然而，癌細胞非常狡猾，它們會利用這些「檢查點」（例如PD-1/PD-L1通路）來偽裝自己，向免疫系統發出「別殺我，我是自己人」的假信號，從而逃避免疫系統的追殺。
免疫治療藥物，特別是免疫檢查點抑制劑（如抗PD-1、抗CTLA-4藥物），其作用就是阻斷這些假信號，解除癌細胞對免疫系統的束縛。這就像移除了軍隊的「剎車系統」，讓免疫T細胞能夠全力攻擊癌細胞。但問題在於，被重新激活的免疫大軍有時會變得「敵我不分」，在攻擊癌細胞的同時，也可能攻擊身體正常的器官和組織，導致炎症和損傷。這種因為免疫系統過度活化而攻擊自身正常組織所引發的不良反應，就稱為免疫相關不良反應。因此，腫瘤科醫生常向患者解釋：免疫治療的副作用，某種程度上是治療起效的「副產品」，代表免疫系統正在被激活。
免疫相關不良反應 (irAEs) 的產生機制
免疫相關不良反應（immune-related Adverse Events, irAEs）的發生機制複雜，且可能影響幾乎任何器官系統。其核心在於被激活的T細胞浸潤到正常組織中，並釋放大量的炎症因子（如細胞激素），引發局部或全身性的炎症反應。不同類型的免疫治療藥物，其引發irAEs的風險和模式也有所不同。例如，抗CTLA-4藥物（如Ipilimumab）更容易引起腸炎和垂體炎；而抗PD-1/PD-L1藥物（如Pembrolizumab, Nivolumab, Atezolizumab）則相對更常引發肺炎、甲狀腺炎和皮膚反應。
irAEs的發生時間也頗具多樣性。大多數發生在治療開始後的數週至數月內，但也有可能在治療結束後很久才出現，或是在極少數情況下於用藥後立即發生。這就要求患者和腫瘤科醫生必須保持長期的警惕。根據香港醫院管理局轄下癌症中心的臨床數據顯示，約有70-90%接受免疫治療的患者會經歷某種形式的irAEs，但其中大多數為輕至中度（1-2級），僅有約10-20%的患者會出現嚴重（3-4級）的不良反應。了解這些機制的目的，是為了讓患者明白，這些副作用並非治療失敗或藥物錯誤，而是免疫系統正常工作下可預期的「交戰狀態」，需要的是積極監測與管理，而非恐慌。
常見的免疫相關不良反應 (irAEs)
免疫相關不良反應可以影響全身多個系統，其表現五花八門。認識這些常見的症狀，有助於患者及早發現並通報。以下是根據發生頻率與臨床重要性列出的幾大類常見irAEs：
皮膚：皮疹、搔癢
這是最常見的irAEs之一，發生率可高達30-40%。通常表現為類似痤瘡或麻疹的紅色斑丘疹，常出現在頭皮、面部、軀幹上半部和上肢。搔癢感可能非常明顯，影響生活質量。大多數皮膚反應屬於輕度，但少數可能發展為嚴重的史蒂芬強生症候群或毒性表皮壞死溶解症，這就需要立即緊急處理。
腸胃：腹瀉、噁心、嘔吐
胃腸道反應也非常普遍，尤其是使用抗CTLA-4藥物時。腹瀉是最主要的表現，從輕微的排便次數增加到嚴重的結腸炎（可能伴隨腹痛、便血、黏液便）。根據香港一項針對本地患者的回顧性研究，免疫治療引起的結腸炎發生率約為5-10%，是導致治療中斷的常見原因之一。持續的腹瀉會導致脫水和電解質失衡，不容忽視。
肝臟：肝炎
免疫性肝炎通常沒有明顯症狀，或僅表現為輕度疲勞、食慾不振。主要透過定期抽血檢查肝功能（如AST, ALT, Bilirubin）來發現。指標可能顯著升高。嚴重的肝炎雖不常見，但可能導致肝衰竭，因此規律的血液監測至關重要。
內分泌：甲狀腺功能異常、腎上腺功能不全
內分泌系統是免疫攻擊的常見目標。甲狀腺功能異常最為多見，可能先出現甲狀腺炎導致甲狀腺機能亢進（心悸、手抖、體重減輕），隨後轉為永久的甲狀腺機能低下（疲勞、怕冷、體重增加、便秘）。腎上腺功能不全和垂體炎則較為嚴重但少見，症狀包括持續性極度疲勞、低血壓、頭暈、噁心，甚至出現低鈉血症。
肺部：肺炎
免疫性肺炎是較為嚴重且需要高度警惕的irAEs。症狀可能包括新出現或加重的乾咳、呼吸短促、胸痛、發燒。在影像學上可能表現為間質性肺炎的模式。雖然總體發生率僅約3-5%，但若不及時處理，可能危及生命。有肺部基礎疾病或曾接受胸部放射治療的患者風險可能略高。
其他罕見的 irAEs
免疫系統的攻擊幾乎可以波及任何器官，因此還有一些相對罕見但重要的irAEs需要知曉：
- 肌肉骨骼：關節炎、肌炎，導致關節疼痛、腫脹或肌肉疼痛無力。
- 神經系統：神經炎、重症肌無力、腦炎，可能引起麻木、刺痛、肌肉無力、頭痛或意識改變。
- 腎臟：腎炎，導致血尿、蛋白尿或腎功能下降。
- 眼睛：葡萄膜炎、乾眼症，可能出現視力模糊、眼痛、對光敏感。
- 心臟：心肌炎，非常罕見但極度危險，症狀包括胸痛、心律不整、呼吸急促、下肢水腫。
面對如此多樣的副作用，患者無需記憶所有細節，但必須建立一個核心觀念：任何新出現的、持續的、或無法用其他原因解釋的症狀，都應立即向您的腫瘤科醫生團隊報告。
如何預防和早期發現 irAEs？
對於免疫治療的副作用，「預防勝於治療」和「早期發現、早期處理」是兩大黃金準則。雖然無法完全預防irAEs的發生，但透過系統性的策略，可以大幅降低其發展為嚴重事件的風險，並確保治療能夠安全持續。
定期監測身體狀況
規律且全面的監測是管理的基石。這不僅僅是醫護人員的責任，更是患者需要積極參與的過程。監測分為兩個層面：
首先，是醫療團隊主導的客觀檢查。在開始免疫治療前，腫瘤科醫生通常會安排一套基礎檢查，建立患者的「健康基準線」，包括：
- 血液檢查：全血計數、肝腎功能、甲狀腺功能、腎上腺皮質激素、電解質。
- 影像檢查：根據情況可能包括胸部X光或電腦斷層掃描，以評估肺部基礎狀況。
- 心電圖：特別是對於有心血管風險的患者。
治療開始後，這些檢查會以固定的頻率（例如每3-6週）重複進行，即使患者沒有任何症狀。例如，肝功能或甲狀腺功能的異常往往先於症狀出現，定期抽血就能提前捕捉到問題。
其次，是患者主觀的自我監測。患者應成為自己健康的「第一線哨兵」。建議養成每日記錄的習慣，關注以下方面：
- 皮膚：有無新出現的紅疹、搔癢或潰瘍？
- 消化：排便習慣是否改變？腹瀉的頻率、性狀（有無帶血或黏液）？有無腹痛、噁心？
- 呼吸：有無新發或加重的咳嗽、氣短、胸悶？
- 全身狀態：是否出現異常且持續的疲勞、發燒？有無頭暈、心悸？
- 其他：關節疼痛、視力變化、尿量或顏色改變等。
及時向醫療團隊報告症狀
自我監測的價值，完全體現在「及時報告」這一環節。許多患者可能擔心打擾醫生，或認為輕微症狀「忍一忍就過去了」，這種想法在免疫治療期間是危險的。irAEs的進展有時非常迅速，早一天處理與晚一天處理，結果可能天差地別。
患者應與醫療團隊明確溝通報告症狀的管道（例如專線電話、聯絡護士）和緊急情況的處理流程。一般來說，出現以下「紅色警訊」症狀時，應立即聯繫醫院或就醫：
- 嚴重腹瀉（例如一天超過6次水便）或伴隨劇烈腹痛、便血。
- 呼吸困難、胸痛、心跳加速。
- 嚴重頭痛、頸部僵硬、意識模糊、癲癇。
- 視力突然模糊或喪失。
- 嚴重皮疹合併水泡、脫皮或口腔黏膜潰瘍。
- 極度虛弱無法下床。
對於非緊急但持續存在的症狀，也應在下次回診時詳細告知腫瘤科醫生。清晰的溝通能幫助醫生判斷症狀是來自免疫治療、癌症本身、其他疾病，還是合併用藥的影響，從而做出最準確的處置。
腫瘤科醫生如何處理 irAEs？
當irAEs發生時，腫瘤科醫生會根據一套國際通用的管理指南（如美國國家綜合癌症網絡NCCN或歐洲臨床腫瘤學會ESMO指南）來進行處理。處理的原則目標明確：在有效控制免疫相關炎症、保護器官功能的同時，盡可能地讓患者能夠繼續從免疫治療中獲益。這是一場需要精細平衡的藝術。
根據嚴重程度調整治療方案
醫生首先會對irAEs進行分級（通常為1-5級，1級最輕，5級為死亡）。分級依據客觀檢查（如肝功能數值）和主觀症狀對日常生活的影響程度。分級直接決定了處理策略：
- 1級（輕度）：症狀輕微，不影響日常生活。通常繼續進行免疫治療，同時對症處理（如使用外用類固醇藥膏治療皮疹，止瀉藥控制輕微腹瀉），並密切觀察。
- 2級（中度）：症狀已影響日常生活，需要醫療干預。一般會暫停免疫治療，並開始使用口服皮質類固醇（如Prednisone）。待症狀改善至1級或完全緩解後，在醫生嚴密監測下可考慮重新開始治療。
- 3-4級（重度至危及生命）：症狀嚴重，可能導致住院，或影響器官功能。必須立即永久停止該次引發嚴重irAE的免疫治療藥物。並立即開始高劑量的靜脈注射皮質類固醇。若對類固醇反應不佳，需迅速升級使用其他免疫抑制劑。
值得注意的是，暫停甚至永久停止免疫治療，並不意味著治療失敗。控制住危及生命的副作用，保護患者的生命和生活質量，是首要任務。有時，在副作用控制良好後，經評估仍可換用其他類型的免疫藥物繼續治療。
使用類固醇或其他免疫抑制劑
皮質類固醇（如Prednisone, Methylprednisolone）是處理大多數中重度irAEs的「基石藥物」。它的作用猶如強效的「消防隊」，能快速壓制過度活躍的免疫反應，減輕炎症。使用劑量和療程長短取決於副作用的嚴重程度和器官類型。
關鍵在於，類固醇的使用必須「足量、足程」，並且需要非常緩慢地遞減劑量（通常需要數週甚至數月），切忌突然停藥。突然停藥可能導致副作用反彈，甚至引發腎上腺功能不全的危機。患者必須嚴格遵循醫囑服藥和減量。
對於類固醇反應不佳的頑固性irAEs，醫生會動用「二線武器」，即其他免疫抑制劑，例如：
- 免疫抑制劑：如Mycophenolate Mofetil（MMF）、Azathioprine，常用於難治性肝炎或肺炎。
- 生物製劑：如抗腫瘤壞死因子（Anti-TNF，如Infliximab），對類固醇無效的嚴重腸炎特別有效；或抗白介素-6受體抗體（Tocilizumab）用於治療細胞激素釋放症候群或某些難治性病例。
使用這些強效免疫抑制劑時，醫生會權衡其抑制副作用與可能影響抗癌免疫效果的風險，並嚴密監測感染等併發症。
尋求其他專科醫生的協助
現代癌症治療強調「多專科團隊合作」（MDT）。腫瘤科醫生是治療的總指揮，但當irAEs涉及特定器官時，及時諮詢或轉介給該領域的專家，能提供最專業的處置。例如：
- 皮膚科醫生：處理複雜的皮疹、搔癢，進行皮膚切片以確診。
- 腸胃科醫生：進行大腸鏡檢查以評估腸炎嚴重程度，並指導治療。
- 內分泌科醫生：管理甲狀腺、腎上腺、垂體功能異常，制定長期的荷爾蒙補充方案。
- 胸腔科醫生：協助診斷和處理免疫性肺炎，進行支氣管鏡等檢查。
- 風濕免疫科醫生：處理關節炎、肌炎等類似自體免疫疾病的表現。
這種團隊合作模式能確保患者獲得全方位、最精準的照護，是成功管理irAEs的重要保障。
患者在應對 irAEs 時可以做些什麼？
面對免疫治療的旅程，患者並非被動的接受者。積極的自我管理、良好的生活習慣以及穩定的心理狀態，是順利度過副作用期、提升治療耐受性的關鍵力量。
遵循醫囑
這是所有建議中最核心的一條。信任並嚴格執行腫瘤科醫生的治療和用藥指示，是安全的基石。這包括：
- 按時用藥：無論是免疫治療藥物還是用於控制副作用的藥物（如類固醇），都必須嚴格按照處方的劑量、時間和療程服用。切勿自行增減劑量或停藥。
- 如期回診與檢查：即使感覺良好，也必須按照預約時間回診和完成抽血等檢查。許多irAEs是「無聲」的，只有透過檢查才能發現。
- 誠實溝通：將所有身體變化，無論大小，以及正在服用的所有藥物（包括中藥、保健品、成藥）都告知醫生。某些藥物或保健品可能會與免疫治療相互作用或干擾副作用管理。
保持良好的生活習慣
健康的生活方式有助於維持身體的基本抵抗力，更好地應對治療和副作用。
- 均衡營養：攝取足夠的蛋白質、維生素和水分。若出現腹瀉，可採低渣飲食；若有肝炎，需避免酒精。諮詢營養師的建議往往很有幫助。
- 適度活動：在體力允許的範圍內進行溫和運動，如散步、太極，有助於緩解疲勞、改善情緒和維持肌肉力量。但若出現心肌炎或嚴重疲勞，則需充分休息。
- 充足休息：免疫治療期間身體需要更多能量修復和戰鬥，確保充足的睡眠至關重要。
- 皮膚護理：使用溫和、無香料的清潔和保濕產品。避免搔抓皮疹，以防感染。外出時做好防曬。
- 預防感染：在服用高劑量類固醇或其他免疫抑制劑期間，免疫力會下降。應注意個人衛生，避免前往人群密集場所，必要時接種滅活疫苗（如流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗），但應避免接種活病毒疫苗。
尋求支持和鼓勵
抗癌之路是一場身心靈的馬拉松。面對不確定的療效和可能的副作用，產生焦慮、恐懼或沮喪的情緒是完全正常的。
- 與家人朋友溝通：讓親近的人了解您的狀況和感受，他們的情感支持和實際幫助（如陪伴就醫、料理家務）是巨大的力量來源。
- 加入病友支持團體：香港許多醫院和癌症機構（如香港癌症基金會）設有支持小組。與經歷相似的病友交流，可以獲得實用的經驗分享、情感共鳴，減輕孤獨感。
- 尋求專業心理協助：如果情緒困擾嚴重影響生活，不要猶豫尋求臨床心理學家或精神科醫生的幫助。他們可以提供專業的心理治療或藥物，幫助您調適壓力。
- 培養興趣與正念：透過閱讀、聽音樂、冥想、深呼吸練習等方式轉移注意力，減輕對症狀的過度關注，保持內心的平靜。
記住，您不是一個人在戰鬥。您的醫療團隊、家人和整個支持網絡都在您身邊。
瞭解免疫治療的副作用，並與腫瘤科醫生密切合作，才能有效應對，提升治療效果
免疫治療為許多癌症患者帶來了新的希望與長生存的可能，但其獨特的副作用模式也對患者和醫療團隊提出了新的挑戰。通過本文的梳理，我們了解到，irAEs的產生根源於被激活的免疫系統「火力過猛」，這把雙面刃在攻擊癌細胞的同時，也可能誤傷正常組織。
成功的免疫治療之旅，建立在三大支柱之上：知識、警覺與合作。首先，患者需要具備基本的知識，了解可能發生的副作用及其表現，破除未知帶來的恐懼。其次，要建立高度的自我警覺，成為自身健康變化的敏銳觀察者，並牢記「及時報告」是保護自己的最重要行動。最後，也是最重要的，是與您的腫瘤科醫生及整個多專科醫療團隊建立開放、坦誠、互信的夥伴關係。定期監測、遵循醫囑、積極溝通，是管理副作用的鐵律。
面對irAEs，現代醫學已經擁有一套日益成熟的管理策略。從分級處理、合理使用類固醇到多專科團隊的介入，目標始終是控制炎症、保護器官功能，並在安全的前提下，讓患者能夠最大程度地從免疫治療中持續獲益。請相信，大多數免疫治療相關的副作用在早期發現和妥善處理下，是可以被有效控制甚至逆轉的。
因此，請帶著信心與準備踏上這段旅程。不要因為害怕副作用而拒絕一種可能有效的治療，也不要對出現的症狀掉以輕心。與您的腫瘤科醫生緊密攜手，以積極正面的態度去管理治療過程中的每一個環節，您就能更有力量地走過這段路，爭取最佳的治療成果與生活質量。